Objective To examine temporal trends in caesarean delivery rates in southern Asia and sub-Saharan Africa, by country and wealth quintile. Methods Cross-sectional data were extracted from the results of 80 Demographic and Health Surveys conducted in 26 countries in southern Asia or sub-Saharan Africa. Caesarean delivery rates were evaluated – as percentages of the deliveries that ended in live births – for each wealth quintile in each survey. The annual rates recorded for each country were then compared to see if they had increased over time. Findings Caesarean delivery rates had risen over time in all but 6 study countries but were consistently found to be lower than 5% in 18 of the countries and 10% or less in the other eight countries. Among the poorest 20% of the population, caesarean sections accounted for less than 1% and less than 2% of deliveries in 12 and 21 of the study countries, respectively. In each of 11 countries, the caesarean delivery rate in the poorest 40% of the population remained under 1%. In Chad, Ethiopia, Guinea, Madagascar, Mali, Mozambique, Niger and Nigeria, the rate remained under 1% in the poorest 80%. Compared with the 22 African study countries, the four study countries in southern Asia experienced a much greater rise in their caesarean delivery rates over time. However, the rates recorded among the poorest quintile in each of these countries consistently fell below 2%. Conclusion Caesarean delivery rates among large sections of the population in sub-Saharan Africa are very low, probably because of poor access to such surgery.

Resumen Objetivo Analizar las tendencias temporales de las tasas de parto por cesárea en Asia meridional y África subsahariana, por país y por quintil de riqueza. Métodos Se obtuvieron datos transversales de los resultados de 80 encuestas de demografía y salud realizadas en 26 países de Asia meridional y África subsahariana. Se evaluaron las tasas de parto por cesárea, como porcentaje de los partos que terminaron en nacimientos vivos, en cada quintil de ingresos en cada encuesta. Se compararon las tasas anuales registradas de cada país para comprobar si habían aumentado con el tiempo. Resultados Las tasas de parto por cesárea han aumentado con el tiempo en todos los países de estudio, excepto seis. Sin embargo, se halló que las tasas son sistemáticamente inferiores al 5% en 18 de los países y al 10% o menos en los otros ocho países. Entre el 20% de la población más pobre, las cesáreas representaron menos del 1% y menos del 2% de los partos en 12 y 21 de los países de estudio, respectivamente. En cada uno de los 11 países, la tasa de parto por cesárea del 40% de la población pobre se mantuvo por debajo del 1%. En el Chad, Etiopía, Guinea, Madagascar, Malí, Mozambique, Níger y Nigeria, la tasa se mantuvo por debajo del 1% en el 80% de la población pobre. En comparación con los 22 países africanos de estudio, los cuatro países de estudio de Asia meridional experimentaron un mayor aumento en sus tasas de parto por cesárea a lo largo del tiempo. Sin embargo, las tasas registradas en el quintil más pobre de cada uno de estos países se redujeron de forma constante por debajo del 2%. Conclusión Las tasas de parto por cesárea en amplios sectores de la población del África subsahariana son muy bajas, probablemente debido a la falta de acceso a este tipo de cirugía.

Résumé Objectif Examiner les tendances temporelle des taux d'accouchement par césarienne en Asie du Sud et en Afrique sub-saharienne, par pays et quintile de richesse. Méthodes Les données transversales ont été extraites des résultats de 80 Enquêtes Démographiques et Sanitaires menées dans 26 pays en Asie du Sud ou en Afrique sub-saharienne. Les taux d'accouchement par césarienne ont été évalués – sous forme de pourcentages des accouchements qui ont abouti à une naissance vivante – pour chaque quintile de richesse dans chaque enquête. Les taux annuels enregistrés pour chaque pays ont alors été comparés pour voir s'ils avaient augmenté au fil du temps. Résultats Les taux d'accouchement par césarienne ont augmenté au fil du temps dans l'ensemble des pays étudiés, sauf six, mais ils sont systématiquement inférieurs à 5% dans 18 des pays et inférieurs ou égaux à 10% dans 8 autres pays. Parmi la couche des 20% les plus pauvres de la population, les césariennes représentaient moins de 1% et moins de 2% des accouchements dans, respectivement, 12 et 21 pays étudiés. Dans chacun des 11 pays, le taux d'accouchement par césarienne dans la couche des 40% les plus pauvres de la population est resté sous 1%. Au Tchad, en Éthiopie, en Guinée, à Madagascar, au Mali, au Mozambique, au Niger et au Nigéria, le taux est resté sous 1% dans la couche des 80% les plus pauvres. Si l'on compare avec les 22 pays africains étudiés, les 4 pays étudiés en Asie du Sud ont connu une plus grande augmentation de leur taux d'accouchement par césarienne au fil du temps. Cependant, les taux enregistrés au sein du quintile le plus pauvre dans chacun de ces pays chute systématiquement sous 2%. Conclusion Les taux d'accouchement par césarienne au sein de larges couches de la population en Afrique sub-saharienne sont très faibles, probablement à cause du manque d'accès à un tel acte chirurgical.

OBJECTIVE: To identify factors driving the rapid increase in caesarean section in China between 1988 and 2008. METHODS: Data from four national cross-sectional surveys (1993, 1998, 2003 and 2008) and modified Poisson regression were used to determine whether changes in household income, access to health insurance or women's education accounted for the rise in caesarean sections in urban and rural areas. FINDINGS: In 2008, 64.1% of urban women and 11.3% of women in the poorest rural region reported giving birth by caesarean section. A fast rise was occurring in all socioeconomic groups. Between 1993 and 2008, the risk of caesarean section had increased more than threefold in urban areas (relative risk, RR: 3.63; 95% confidence interval, CI: 2.61-5.04) and more than 15-fold in rural areas (RR: 15.46; 95% CI: 10.46-22.86). After adjustment for improvements in income, education and access to health insurance over the study period, the RR dropped minimally in urban areas (RR: 3.07; 95% CI: 2.32-4.07), which suggests that these factors do not explain the rise; in rural areas, the adjusted RR dropped to 7.18 (95% CI: 4.82-10.69), which shows that socioeconomic change is only partly responsible for the rise. Socioeconomic region of residence was a more important driver of the caesarean section rate than individual socioeconomic status. CONCLUSION: The large variation in caesarean section rate by socioeconomic region - independent of individual income, health insurance or education - suggests that structural factors related to service supply have influenced the increasing rate more than a woman's ability to pay.

OBJETIVO: Identificar los factores que propiciaron un rápido incremento de las cesáreas en China entre 1988 y 2008. MÉTODOS: Se utilizaron datos procedentes de cuatro encuestas transversales (1993, 1998, 2003 y 2008), así como la regresión de Poisson modificada para determinar si los cambios en los ingresos familiares, el acceso al seguro sanitario o la educación de las mujeres contribuyeron al aumento de las cesáreas en áreas urbanas y rurales. RESULTADOS: En 2008 se informó de que el 64,1% de las mujeres residentes en áreas urbanas y el 11,3% de las mujeres residentes en áreas rurales dieron a luz mediante cesárea. Se produjo un rápido incremento en todos los grupos socioeconómicos. Entre 1993 y 2008, el riesgo de dar a luz mediante cesárea aumentó más de tres veces en áreas urbanas (riesgo relativo, RR: 3,63; 95% intervalo de confianza, IC: 2,61-5,04) y más de 15 veces en áreas rurales (RR: 15,46; 95% IC: 10,46-22,86). Después del ajuste de las mejoras en los ingresos, educación y acceso al seguro sanitario durante el periodo de estudio, el RR registró una reducción mínima en las áreas urbanas (RR: 3,07; 95% IC: 2,32-4,07), lo que sugiere que estos factores no explican el aumento; en áreas rurales el RR ajustado se redujo hasta 7,18 (95% IC: 4,82-10,69), lo que demuestra que el cambio socioeconómico solo es parcialmente responsable del aumento. La región socioeconómica de residencia fue un impulsor más importante que el estatus socioeconómico individual para el aumento de la tasa de cesárea. CONCLUSIÓN: La gran variación en la tasa de cesárea por región socioeconómica, independientemente de los ingresos individuales, del seguro sanitario o de la educación, sugiere que los factores estructurales relacionados con el suministro de servicios han influido más en el aumento de dicha tasa que la solvencia de las mujeres.

OBJECTIF: Identifier les facteurs de l'augmentation rapide du nombre de césariennes en Chine entre 1988 et 2008. MÉTHODES: Les données de quatre enquêtes nationales transversales (1993, 1998, 2003 et 2008) et une régression modifiée de Poisson ont été utilisées pour déterminer si des changements dans le revenu des ménages, dans l'accès à l'assurance maladie ou dans l'éducation des femmes expliquaient la hausse du nombre de césariennes dans les zones urbaines et rurales. RÉSULTATS: En 2008, 64,1% des citadines et 11,3% des femmes des régions rurales les plus pauvres ont déclaré avoir donné naissance par césarienne. Une hausse accélérée s'est produite dans tous les groupes socioéconomiques. Entre 1993 et 2008, le risque de césarienne a plus que triplé dans les zones urbaines (risque relatif, RR: 3,63, intervalle de confiance de 95%, IC: 2,61-5,04) et a été multiplié par 15 dans les zones rurales (RR: 15,46, IC de 95%: 10,46-22,86). Après ajustement pour améliorations de revenu, d'éducation et d'accès à l'assurance maladie au cours de la période d'étude, le RR a peu chuté dans les zones urbaines (RR: 3,07, IC de 95%: 2,32-4,07), ce qui suggère que ces facteurs n'expliquent pas l'augmentation. Dans les zones rurales, le RR ajusté a chuté à 7,18 (IC de 95%: 4,82-10,69), ce qui montre que l'évolution socioéconomique n'est que partiellement responsable de la hausse. La région socioéconomique de résidence a plus influencé le taux de césarienne que le statut socioéconomique individuel. CONCLUSION: La grande variation du taux de césarienne par région socioéconomique, indépendamment du revenu individuel, de l'assurance maladie ou de l'éducation, suggère que des facteurs structurels liés à la fourniture de services ont influencé la hausse du taux, plus que la capacité de paiement de la femme.

<img border=0 width=32 height=32 src="../../../../../img/revistas/bwho/v89n6/a11img03.jpg">

OBJECTIF: Évaluer les tendances des accouchements à l'hôpital en Chine sur la période 1988-2008, afin de déterminer si les efforts pour surmonter les obstacles financiers à l'accouchement à l'hôpital ont réduit la différence d'accès entre riches et pauvres. MÉTHODES: Les données transversales obtenues de quatre études nationales des services de santé ont été utilisées pour déterminer les tendances des accouchements à l'hôpital de 1988 à 2008. Les taux annuels bruts et ajustés ont été calculés par régression de Poisson et ont été utilisés pour définir les tendances sur les régions socioéconomiques et les ménages dans différents quintiles de revenu. RÉSULTATS: En 2008, les femmes ont accouché à l'hôpital presque partout en Chine, sauf dans la région IV, la région la plus rurale et éloignée, où le pourcentage d'accouchements à l'hôpital a atteint seulement 60,8. Les accouchements à l'hôpital dans cette région ont augmenté régulièrement avant 2002, mais après cette année, la tendance a ralenti. Sur la période 1988-2001, l'augmentation baisse moyenne annuelle était de 21%, mais entre 2002 et 2008, elle a atteint 10% (P = 0,0031). Les inégalités entre les régions socioéconomiques étaient plus importantes qu'entre les ménages individuels appartenant à des strates de revenu différents. En 2008, la différence entre les ménages à faible et haut revenus en termes de proportion d'accouchements à l'hôpital était devenue très faible (96,1% et 87,7%, respectivement, des ménages à haut et bas revenus ont accouché à l'hôpital cette année-là). CONCLUSION: La plupart des femmes chinoises accouchent maintenant à l'hôpital, mais la région rurale la plus pauvre est toujours à la traîne. Une approche plus active et globale sera nécessaire pour augmenter le nombre d'accouchements à l'hôpital de ces populations éloignées et difficiles d'accès.

OBJECTIVE: To assess trends in hospital births in China during 1988-2008 in an effort to determine if efforts to overcome financial barriers to giving birth in hospital have reduced the access gap between the rich and the poor. METHODS: Cross-sectional data obtained from four National Health Service Surveys were used to determine trends in hospital births during 1988-2008. Crude and adjusted annual rates were calculated by means of Poisson regression and were used to define trends across socioeconomic regions and households in different income quintiles. FINDINGS: In 2008 women throughout China were giving birth in hospital almost universally except in region IV, the most remote rural region, where the percentage of hospital births was only 60.8. Hospital births in this region had increased steadily before 2002, but after that year the upward trend slowed down. During 1988-2001 the average yearly increase had been 21%, but in 2002-2008 it dropped to 10% (P=0.0031). Inequalities between socioeconomic regions were greater than among individual households belonging to different income strata. By 2008 the difference between low- and high-income households in the proportion of hospital births had become very small (96.1% and 87.7% of high- and low-income households, respectively, gave birth in hospital that year). CONCLUSION: Most Chinese women now give birth in hospital, but the poorest rural region is still lagging behind. A more active and comprehensive approach will be needed to increase hospital births in these remote, hard-to-reach populations.

<img border=0 width=32 height=32 src="../../../../../img/revistas/bwho/v89n6/a10img02.jpg">

<img border=0 width=32 height=32 src="../../../../../img/revistas/bwho/v89n6/a10img01.jpg">

OBJETIVO: Evaluar las tendencias de los nacimientos en los hospitales de China entre 1998 y 2008, con el fin de determinar si los esfuerzos realizados para superar las barreras económicas del alumbramiento en un hospital habían conseguido reducir las diferencias en el acceso entre ricos y pobres. MÉTODOS: Se emplearon datos aleatorios y representativos procedentes de cuatro Encuestas del Servicio Nacional de Salud para determinar las tendencias de los nacimientos en hospitales entre 1988 y 2008. Se calcularon las tasas anuales brutas y ajustadas con una regresión de Poisson y éstas se utilizaron para definir las tendencias en las diversas regiones socioeconómicas y unidades domésticas dentro de los diferentes quintiles de ingresos. RESULTADOS: En 2008, la gran mayoría de las mujeres de toda China dieron a luz en el hospital, exceptuando la región IV, la región rural más remota, en la que el porcentaje de nacimientos en hospitales fue de un 60,8%. Los nacimientos en hospitales de esta región aumentaron progresivamente antes de 2002, pero dicha tendencia se ralentizó poco después. Durante el periodo comprendido entre 1998 y 2001, el ascenso anual medio fue de un 21%, pero entre 2002 y 2008 cayó hasta un 10% (p=0,0031). Las desigualdades entre las regiones socioeconómicas fueron superiores a las existentes entre las unidades domésticas pertenecientes a diversos niveles de ingresos. Antes de 2008, la diferencia entre las unidades domésticas con ingresos bajos y altos en la proporción de nacimientos en hospitales se había reducido en gran medida (un 96,1% y un 87,7% de las unidades domésticas con ingresos altos y bajos, respectivamente, dieron a luz en hospitales durante ese año). CONCLUSIÓN: En la actualidad, la mayoría de las mujeres de China dan a luz en el hospital, si bien la región rural más pobre del país sigue quedándose rezagada. Será necesario aplicar un enfoque mucho más activo y global para que aumenten los nacimientos en los hospitales entre la población de estas regiones lejanas y de difícil acceso.

OBJECTIVE: To examine the nature of the relationship between the use of skilled attendance around the time of delivery and maternal and perinatal mortality. METHODS: We analysed health and demographic surveillance system data collected between 1987 and 2005 by the International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh (ICDDR,B) in Matlab, Bangladesh. FINDINGS: The study recorded 59 165 pregnancies, 173 maternal deaths, 1661 stillbirths and 1418 early neonatal deaths in its service area over the study period. During that time, the use of skilled attendance during childbirth increased from 5.2% to 52.6%. More than half (57.8%) of the women who died and one-third (33.7%) of those who experienced a perinatal death (i.e. a stillbirth or early neonatal death) had sought skilled attendance. Maternal mortality was low among women who did not seek skilled care (160 per 100 000 pregnancies) and was nearly 32 times higher (adjusted odds ratio, OR: 31.66; 95% confidence interval, CI: 22.03-45.48) among women who came into contact with comprehensive emergency obstetric care. Over time, the strength of the association between skilled obstetric care and maternal mortality declined as more women sought such care. Perinatal death rates were also higher for those who sought skilled care than for those who did not, although the strength of association was much weaker. CONCLUSION: Given the high maternal mortality ratio and perinatal mortality rate among women who sought obstetric care, more work is needed to ensure that women and their neonates receive timely and effective obstetric care. Reductions in perinatal mortality will require strategies such as early detection and management of health problems during pregnancy.

OBJETIVO: Estudiar la naturaleza de la relación entre el recurso a asistencia calificada en torno al momento del parto y la mortalidad materna y perinatal. MÉTODOS: Analizamos datos del sistema de vigilancia sanitaria y demográfica reunidos entre 1987 y 2005 por el Centro Internacional de Investigación de Enfermedades Diarreicas de Bangladesh en Matlab, Bangladesh. RESULTADOS: El estudio registró 59 165 embarazos, 173 muertes maternas, 1661 defunciones prenatales y 1418 muertes neonatales tempranas en su zona de influencia a lo largo del periodo de estudio. Durante ese tiempo, el recurso a asistencia calificada durante el parto aumentó del 5,2% al 52,6%. Más de la mitad (57,8%) de las mujeres que murieron y una tercera parte (33,7%) de las que tuvieron un problema de mortalidad perinatal (esto es, de los casos de mortinatalidad o mortalidad neonatal precoz) habían buscado asistencia especializada. La mortalidad materna fue baja entre las mujeres que no buscaron atención especializada (160 por 100 000 embarazos) y unas 32 veces superior (razón de posibilidades ajustada, OR: 31,66; intervalo de confianza del 95%: 22,03-45,48) entre las que entraron en contacto con servicios de atención obstétrica integral de emergencia. A lo largo del tiempo, la solidez de la relación entre atención obstétrica calificada y mortalidad materna disminuyó paralelamente al aumento del número de mujeres que buscaban atención. La mortalidad perinatal fue también más alta entre las mujeres que buscaron atención especializada que entre las que no lo hicieron, aunque en este caso la asociación fue mucho más débil. CONCLUSIÓN: Considerando los elevados valores de las razones de mortalidad materna y las tasas de mortalidad perinatal entre las mujeres que buscaron atención obstétrica, es necesario hacer un mayor esfuerzo para lograr que las mujeres y sus recién nacidos reciban una atención obstétrica eficaz a su debido tiempo. Para reducir la mortalidad perinatal se requerirán estrategias como la detección y el tratamiento tempranos de los problemas de salud durante el embarazo.

OBJECTIF: Étudier la nature de la relation entre le recours à une assistance qualifiée vers le moment de l'accouchement et la mortalité maternelle et périnatale. MÉTHODES: Nous avons analysé les données de surveillance sanitaire et démographique recueillies entre 1987 et 2005 par le Centre international de recherche sur les maladies diarrhéiques (ICDDR, B) de Matlab, au Bangladesh. RÉSULTATS: Sur la période étudiée, l'étude a enregistré 59 165 grossesses, 173 décès maternels, 1661 mortinaissances et 1418 décès néonatals précoces dans sa zone de desserte. Pendant cette période, la fréquence du recours à une assistance qualifiée est passée de 5,2 à 52,6 %. Plus de la moitié (57,8 %) des femmes décédées en couche et un tiers (33,7 %) de celles ayant subi un décès périnatal (mortinaissance ou décès néonatal précoce) avaient sollicité une assistance qualifiée. La mortalité maternelle était faible parmi les femmes n'ayant pas recouru à des soins qualifiés (160 pour 100 000 grossesses) et était près de 32 fois supérieure (Odds ratio ajusté, OR : 31,66 ; intervalle de confiance à 95 %, IC : 22,03-45,48) chez les femmes ayant reçu des soins obstétricaux d'urgence complets. Au cours du temps, la force de l'association entre soins obstétricaux qualifiés et mortalité maternelle a diminué car davantage de femmes sollicitaient de tels soins. Les taux de mortalité périnatale étaient également plus élevés pour les femmes qui avaient bénéficié de ces soins que pour celles qui n'en n'avaient pas reçu, même si la force de cette association était nettement plus faible. CONCLUSION: Compte tenu des niveaux élevés du ratio de mortalité maternelle et du taux de mortalité périnatale pour les femmes ayant sollicité des soins obstétricaux, il faut œuvrer davantage pour s'assurer que les femmes et leurs nouveau-nés bénéficient de soins obstétricaux efficaces et administrés en temps utile. Réduire la mortalité périnatale nécessitera l'application de stratégies telles que la détection et la prise en charge précoces des problèmes de santé pendant la grossesse.

OBJECTIVE: To examine trends and variations in maternal mortality in China between 2000 and 2005. METHODS: We used Poisson regression analysis of data from the Chinese National Maternal and Child Health Routine Reporting System between 2000 and 2005 to identify time trends in the maternal mortality ratio (MMR) by province and region. FINDINGS: The MMR declined by an average of 5% per year (crude relative risk, RR: 0.95; 95% confidence interval, CI: 0.94-0.97). There was no interaction between region and year (P = 0.2311). Mortality declined by 5% per year in the eastern region (crude RR: 0.95; 95% CI: 0.92-0.97), by 5% per year in the central region (crude RR; 0.95; 95% CI: 0.94-0.96), and by 4% per year in the western region (crude RR: 0.96; 95% CI: 0.94-0.98). The absolute difference in MMR between the western and eastern regions declined from 65.4 deaths per 100 000 live births in 2000 to 49.4 per 100 000 live births in 2005. CONCLUSION: China is making good progress towards achieving the fifth Millennium Development Goal, and there is no evidence of a widening gap between better-off and economically more deprived provinces.

OBJETIVO: Estudiar las tendencias y diferencias de la mortalidad materna en China entre 2000 y 2005. MÉTODOS: Usamos el modelo de regresión de Poisson para analizar datos registrados en el Sistema Nacional de Notificación Sistemática de la Salud Maternoinfantil de China entre 2000 y 2005, al objeto de detectar tendencias temporales de la razón de mortalidad materna (RMM) por provincias y regiones. RESULTADOS: La RMM cayó por término medio un 5% anual (riesgo relativo bruto, RR: 0,95; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,94-0,97). No se detectó ninguna interacción entre región y año (p = 0,2311). La mortalidad disminuyó un 5% anual en la región oriental (RR bruto: 0,95; IC95%: 0,92-0,97), un 5% anual en la región central (RR bruto: 0,95; IC95%: 0,94-0,96), y un 4% al año en la región occidental (RR bruto: 0,96; IC95%: 0,94-0,98). La diferencia absoluta entre las razones de mortalidad materna de la región occidental y la oriental disminuyó de 65,4 defunciones por 100 000 nacidos vivos en 2000 a 49,4 por 100 000 nacidos vivos en 2005. CONCLUSIÓN: China está logrando progresos significativos con miras a alcanzar el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio, y no hay indicios de que esté aumentando la brecha entre las provincias más prósperas y las más desfavorecidas económicamente.

OBJECTIF: Étudier les tendances et les variations de la mortalité maternelle en Chine entre 2000 et 2005. MÉTHODES: Nous avons fait appel à une régression de Poisson pour analyser les données du système chinois de notification systématique de la santé materno-infantile entre 2000 et 2005 pour déterminer les tendances au cours du temps du taux de mortalité maternelle (TMM) par province et par région. RÉSULTATS: Le TMM a baissé en moyenne de 5 % par an (risque relatif brut, RR : 0,95 ; intervalle de confiance à 95 %, IC : 0,94-0,97). Il n'y avait pas d'interaction entre la partie de la Chine et l'année (p = 0,2311). La mortalité a diminué de 5 % par an dans la partie orientale (RR brut : 0,95 ; IC à 95 % ; 0,92-0,97), de 5 % par an dans la partie centrale (RR brut : 0,95 ; IC à 95 % : 0,94-0,96) et de 4 % par an dans la partie occidentale de la Chine (RR brut : 0,96 ; IC à 95 % : 0,94-0,98). La différence absolue de mortalité maternelle entre les parties occidentale et orientale est passée de 65,4 décès pour 100 000 naissances vivantes en 2000 à 49,4 décès pour 100 000 naissances vivantes en 2005. CONCLUSION: La Chine réalise de grands progrès en direction de l'Objectif 5 du Millénaire pour le développement et on ne relève pas d'indice d'un élargissement de l'écart entre les provinces prospères et celles plus défavorisées sur le plan économique.

OBJECTIVE: Progress towards the Millennium Development Goals for maternal health has been slow, and accelerated progress in scaling up professional delivery care is needed. This paper describes poor-rich inequalities in the use of maternity care and seeks to understand these inequalities through comparisons with other types of health care. METHODS: Demographic and Health Survey (DHS) data from 45 developing countries were used to describe poor-rich inequalities by wealth quintiles in maternity care (professional delivery care and antenatal care), full childhood immunization coverage and medical treatment for diarrhoea and acute respiratory infections (ARI). FINDINGS: Poor-rich inequalities in maternity care in general, and professional delivery care in particular, are much greater than those in immunization coverage or treatment for childhood illnesses. Public-sector inequalities make up a major part of the poor-rich inequalities in professional delivery attendance. Even delivery care provided by nurses and midwives favours the rich in most countries. Although poor-rich inequalities within both rural and urban areas are large, most births without professional delivery care occur among the rural poor. CONCLUSION: Poor-rich inequalities in professional delivery care are much larger than those in the other forms of care. Reducing poor-rich inequalities in professional delivery care is essential to achieving the MDGs for maternal health. The greatest improvements in professional delivery care can be made by increasing coverage among the rural poor. Problems with availability, accessibility and affordability, as well as the nature of the services and demand factors, appear to contribute to the larger poor-rich inequalities in delivery care. A concerted effort of equity-oriented policy and research is needed to address the huge poor-rich inequalities in maternity care.

OBJETIVO: Los progresos hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud materna han sido lentos, lo que obliga a acelerar la expansión de la atención profesional durante el parto. En este artículo se describen las desigualdades entre pobres y ricos en cuanto al uso de los servicios de maternidad y se intenta comprender dichas desigualdades realizando comparaciones con otros tipos de atención de salud. MÉTODOS: Se utilizaron datos de las Encuestas de Demografía y Salud de 45 países en desarrollo para describir las desigualdades entre pobres y ricos por quintiles de riqueza en materia de atención de maternidad (atención prenatal y obstétrica por profesionales), completud de la cobertura de inmunización infantil y tratamiento médico de la diarrea y las infecciones respiratorias agudas. RESULTADOS: Las desigualdades entre pobres y ricos en lo relativo a la atención de maternidad en general y la atención obstétrica profesional en particular son mucho mayores que las que afectan a la cobertura inmunitaria o el tratamiento de las enfermedades de la infancia. Las desigualdades en el sector público constituyen una parte importante de las desigualdades entre ricos y pobres en materia de atención obstétrica profesional. Incluso la atención al parto proporcionada por enfermeras y parteras favorece a los ricos en la mayoría de los países. Aunque las desigualdades de ese tipo son considerables tanto en las zonas rurales como en las urbanas, la mayoría de los nacimientos sin atención obstétrica profesional se dan en la población rural. CONCLUSIÓN: Las desigualdades entre pobres y ricos en atención obstétrica profesional son mucho mayores que las observadas en las otras formas de atención. La reducción de esas disparidades es fundamental para alcanzar los ODM relacionados con la salud materna. Aumentar la cobertura de la población rural pobre es la medida más idónea para mejorar la atención obstétrica profesional. Los problemas de disponibilidad, accesibilidad y asequibilidad, así como la naturaleza de los servicios y los determinantes de la demanda, parecen ser los factores que más contribuyen a las amplias desigualdades entre ricos y pobres en atención obstétrica. Se requiere un esfuerzo concertado para imprimir mayor equidad a las políticas y las investigaciones si se desea corregir las grandes desigualdades entre ricos y pobres en atención de maternidad.

OBJECTIF: Les progrès en direction de l’objectif du Millénaire pour le développement relatif à la santé maternelle sont lents et il faut accélérer le processus d’élargissement de l’accès à des soins par un professionnel de la santé pendant l’accouchement. Le présent article décrit les inégalités entre riches et pauvres dans le recours aux soins de santé maternels et s’efforce d’expliquer ces inégalités à travers des comparaisons avec d’autres types de soins de santé. MÉTHODES: Les données d’enquêtes démographiques et sanitaires (DHS) menées dans 45 pays en développement ont été utilisées pour décrire, par quintiles de richesse, les inégalités riches/pauvres en matière de soins maternels (soins avant et pendant l’accouchement délivrés par des professionnels de la santé), de complétude de la couverture vaccinale infantile et de traitement médical des diarrhées et des infections aigües des voies respiratoires (IRA). RÉSULTATS: Les inégalités entre riches et pauvres en matière de soins maternels en général et de soins délivrés pendant l’accouchement par des professionnels de la santé en particulier sont beaucoup plus importantes que celles relatives à la couverture vaccinale ou au traitement des maladies de l’enfance. Les inégalités entre secteur public et secteur privé contribuent pour une large part aux inégalités riches/pauvres concernant la présence lors de l’accouchement d’un professionnel de santé. Dans la plupart des pays, même les soins délivrés lors de l’acouchement par des infirmières ou des sages femmes bénéficient davantage aux riches. Si de fortes inégalités riches/pauvres touchent aussi bien les zones urbaines que rurales, la plupart des naissances intervenues sans l’assistance d’un professionnel de la santé concernent des ruraux pauvres. CONCLUSION: Les inégalités riches/pauvres en matière de soins à l’accouchement délivrés par un professionnel de la santé sont beaucoup plus importantes que celles observées pour d’autres formes de soins de santé. Réduire les inégalités riches/pauvres dans l’accès à ces soins est essentiel pour atteindre l’OMD relatif à la santé maternelle. Les plus fortes améliorations de cet accès s’obtiendront en élargissant la couverture des populations rurales pauvres. Des problèmes de disponibilité et d’accessibilité physique ou économique, ainsi que le type de service et des facteurs liés à la demande, semblent les principaux responsables des inégalités riches/pauvres dans les soins reçus lors de l’accouchement. Un effort concerté s’impose pour élaborer des politiques et mener des recherches orientées vers l’équité en vue de faire face aux inégalités considérables entre riches et pauvres en matière de soins maternels.

OBJECTIVE: To assess whether the strategy of "a midwife in every village" in Indonesia achieved its aim of increasing professional delivery care for the poorest women. METHODS: Using pooled Demographic and Health Surveys (DHS) data from 1986-2002, we examined trends in the percentage of births attended by a health professional and deliveries via caesarean section. We tested for effects of the economic crisis of 1997, which had a negative impact on Indonesia’s health system. We used logistic regression, allowing for time-trend interactions with wealth quintile and urban/rural residence. FINDINGS: There was no change in rates of professional attendance or caesarean section before the programme’s full implementation (1986-1991). After 1991, the greatest increases in professional attendance occurred among the poorest two quintiles - 11% per year compared with 6% per year for women in the middle quintile (P = 0.02). These patterns persisted after the economic crisis had ended. In contrast, most of the increase in rates of caesarean section occurred among women in the wealthiest quintile. Rates of caesarean deliveries remained at less than 1% for the poorest two-fifths of the population, but rose to 10% for the wealthiest fifth. CONCLUSION: The Indonesian village midwife programme dramatically reduced socioeconomic inequalities in professional attendance at birth, but the gap in access to potentially life-saving emergency obstetric care widened. This underscores the importance of understanding the barriers to accessing emergency obstetric care and of the ways to overcome them, especially among the poor.

OBJETIVO: Determinar si la estrategia de «una partera en cada aldea» aplicada en Indonesia logró su objetivo de aumentar la asistencia profesional en el parto entre las mujeres más pobres. MÉTODOS: A partir de un conjunto de datos combinados de las Encuestas de Demografía y Salud (DHS) de 1986-2002, examinamos la tendencia seguida por el porcentaje de nacimientos atendidos por un profesional sanitario y los partos por cesárea. Analizamos los efectos de la crisis económica de 1997, que perjudicó al sistema de salud de Indonesia. Empleamos métodos de regresión logística, teniendo en cuenta la influencia de los quintiles de riqueza y de la zona urbana/rural de residencia en las tendencias temporales. RESULTADOS: No se observó ningún cambio en las tasas de asistencia profesional o de práctica de cesáreas antes de la plena aplicación del programa (1986-1991). A partir de 1991, los mayores aumentos de la asistencia profesional se registraron entre los dos quintiles más pobres: 11% anual, frente al 6% entre las mujeres del quintil medio (P = 0,02). Esta tendencia se mantuvo después de la crisis económica. En cambio, la mayoría del aumento de las tasas de cesárea se dio entre las mujeres del quintil más rico. Las tasas de parto por cesárea siguieron siendo inferiores al 1% entre los dos quintiles más pobres de la población, mientras que aumentaron al 10% en el quintil más rico. CONCLUSIÓN: El programa de parteras de aldea llevado a cabo en Indonesia redujo extraordinariamente las desigualdades socioeconómicas en lo que respecta a la asistencia profesional en el parto, pero la brecha en el acceso a medidas de atención obstétrica de urgencia que salvan vidas se amplió. Ello subraya la necesidad de comprender mejor las barreras al acceso a ese tipo de atención y las alternativas para superarlas, sobre todo en la población pobre.

OBJECTIF: Evaluer si la stratégie « Une sage-femme dans chaque village » mise en œuvre en Indonésie a atteint son objectif qui était de développer l’assistance de l’accouchement par des professionnels de la santé pour les femmes les plus pauvres. MÉTHODES: A partir d’un ensemble de données d’enquêtes démographiques et sanitaires (EDS) réalisées entre 1986 et 2002, nous avons étudié l’évolution des pourcentages de naissances assistées par des professionnels de santé et de naissances obtenues par césarienne. Nous avons évalué l’impact négatif de la crise économique de 1997 sur le système de santé indonésien. Nous avons fait appel à la régression logistique en tenant compte des interactions entre les tendances temporelles d’une part et le quintile de richesse et le lieu de résidence (urbain ou rural) d’autre part. RÉSULTATS: Aucune variation de la fréquence de l’assistance des accouchements par un professionnel de santé ou des taux de césarienne n’a été relevée avant la pleine mise en œuvre du programme (1986-1991). Après 1991, c’est parmi les deux quintiles les plus pauvres qu’on a observé le plus fort accroissement de fréquence de l’assistance des accouchements par un professionnel de santé, à savoir 11 % par an par rapport à 6 % par an pour les femmes appartenant au quintile moyen (p = 0,02). Ces schémas se sont maintenus après la fin de la crise économique. A l’inverse, les augmentations de taux de césarienne se sont produites principalement chez les femmes appartenant au quintile le plus riche. Les taux d’accouchement par césarienne sont restés inférieurs à 1 % pour les deux quintiles les plus pauvres de la population, en revanche ce taux est passé à 10 % pour le quintile le plus riche. CONCLUSION: Le programme « Une sage-femme dans chaque village pour l’Indonésie » a permis de réduire considérablement les inégalités socioéconomiques en matière d’assistance des naissances par des professionnels de santé, mais les disparités dans l’accès à des soins obstétricaux susceptibles de sauver des vies se sont accrues. Cette constatation souligne à quel point il est important de comprendre les obstacles à l’évaluation des soins obstétricaux d’urgence et de trouver des moyens de les surmonter, notamment parmi les pauvres.

OBJECTIVE: To examine the reliability of reported rates of caesarean sections from developing countries and make recommendations on how data collection for surveys and health facility-based studies could be improved. METHODS: Population-based rates for caesarean section obtained from two sources: Demographic and Health Surveys (DHS) and health facility-based records of caesarean sections from the Unmet Obstetric Need Network, together with estimates of the number of live births, were compared for six developing countries. Sensitivity analyses were conducted using several different definitions of the caesarean section rate, and the rates obtained from the two data sources were compared. FINDINGS: The DHS rates for caesarean section were consistently higher than the facility-based rates. However, in three quarters of the cases, the facility-based rates for caesarean sections fell within the 95% confidence intervals for the DHS estimate. CONCLUSION: The importance of the differences between these two series of rates depends on the analyst's perspective. For national and global monitoring, DHS data on caesarean sections would suffice, although the imprecision of the rates would make the monitoring of trends difficult. However, the imprecision of DHS data on caesarean sections precludes their use for the purposes of programme evaluation at the regional level.

OBJETIVO: Examinar la fiabilidad de las tasas de cesárea notificadas en los países en desarrollo y formular recomendaciones sobre la manera de mejorar la recopilación de datos para las encuestas y los estudios basados en establecimientos de salud. MÉTODOS: Se compararon, para seis países en desarrollo, las tasas poblacionales de cesárea obtenidas a partir de dos fuentes (las Encuestas de Demografía y Salud (EDS) y los registros basados en centros de salud de la red Unmet Obstetric Need Network) y las estimaciones del número de nacidos vivos. Se llevaron a cabo análisis de sensibilidad usando distintas definiciones de tasa de cesárea, y se procedió a comparar las tasas obtenidas a partir de las dos fuentes de datos. RESULTADOS: Las tasas de cesárea según las EDS fueron sistemáticamente mayores que las tasas basadas en los establecimientos. Sin embargo, en tres cuartas partes de los casos, las segundas se encontraban dentro de los intervalos de confianza del 95% correpondientes a los valores de las EDS. CONCLUSIÓN: La importancia de las diferencias entre esas dos series de tasas dependerá de la perspectiva del analista. A efectos de la vigilancia nacional y mundial, bastarían los datos de las EDS sobre las cesáreas, aunque la imprecisión de los valores dificultaría el seguimiento de las tendencias. Debido a esa imprecisión, se descarta el uso de los datos de EDS sobre las cesáreas para evaluar los programas a nivel regional.

OBJECTIF: Examiner la fiabilité des taux de césariennes rapportés par les pays en développement et formuler des recommandations sur la façon dont on pourrait améliorer la collecte des données destinées aux enquêtes et aux études menées dans les installations de santé. MÉTHODES: Les auteurs ont comparé pour six pays en développement les taux de césariennes dans la population obtenus à partir de deux sources: les enquêtes démographiques et sanitaires (DHS) et le recensement des césariennes réalisées dans les installations de santé transmis par le Réseau des Besoins Obstétricaux non couverts, en association avec des estimations du nombre de naissances vivantes. Ils ont réalisé des analyses de sensibilité en utilisant différentes définitions du taux de césariennes et ont comparé les taux obtenus à partir des deux sources de données. RÉSULTATS: Les taux de césariennes obtenus d'après les DHS étaient régulièrement plus élevés que ceux établis d'après les données des installations. Cependant, dans les trois quarts des cas, les taux de césariennes établis d'après les données des installations se situaient dans les intervalles de confiance à 95% de l'estimation d'après les DHS. CONCLUSION: L'importance des différences relevées entre les deux séries de taux dépend de la perspective de l'analyste. Pour la surveillance à l'échelle nationale ou mondiale, les données des DHS sur les césariennes devraient suffire, bien que l'imprécision des taux ne facilite pas le suivi des tendances. Néanmoins, l'imprécision des données des DHS exclut qu'on utilise celles-ci pour évaluer les programmes au niveau régional.

OBJECTIVES: To identify and quantify risk factors for perinatal mortality in a Kenyan district hospital and to assess the proportion of perinatal deaths attributable to labour complications, maternal undernutrition, malaria, anaemia and human immunodeficiency virus (HIV). METHODS: A cross-sectional study of 910 births was conducted between January 1996 and July 1997 and risk factors for perinatal mortality were analysed. FINDINGS: The perinatal mortality rate was 118 per 1000 births. Complications of labour such as haemorrhage, premature rupture of membranes/premature labour, and obstructed labour/ malpresentation increased the risk of death between 8- and 62-fold, and 53% of all perinatal deaths were attributable to labour complications. Placental malaria and maternal HIV, on the other hand, were not associated with perinatal mortality. CONCLUSIONS: Greater attention needs to be given to the quality of obstetric care provided in the rural district-hospital setting.

OBJETIVO: Identificar y cuantificar los factores de riesgo de mortalidad perinatal en un hospital de distrito de Kenya y evaluar la proporción de defunciones perinatales atribuibles a complicaciones del parto, desnutrición materna, malaria, anemia y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). MÉTODOS: Entre enero de 1996 y julio de 1997 se realizó un estudio transversal de 910 nacimientos para analizar los factores de riesgo de defunción perinatal. RESULTADOS: La tasa de mortalidad perinatal fue de 118 por 1000 nacimientos. Las complicaciones del parto consistentes en hemorragias, ruptura prematura de membranas/parto prematuro, y parto obstruido/presentación defectuosa multiplicaban el riesgo de defunción por un factor de entre 8 y 62, y el 53% de todas las defunciones perinatales se atribuyeron a complicaciones del parto. La malaria placentaria y el VIH materno, en cambio, no se asociaron a mortalidad perinatal. CONCLUSIÓN: Es necesario prestar más atención a la calidad de la atención obstétrica dispensada en el entorno de los hospitales de distrito rurales.

OBJECTIF: Identifier et dénombrer les facteurs de risque de mortalité périnatale dans un hôpital de district au Kenya et évaluer la proportion de décès périnatals due aux complications du travail, à la dénutrition maternelle, au paludisme, à l'anémie et au virus de l'immunodéficience humaine (VIH). MÉTHODES: Une étude transversale sur 910 naissances a été réalisée entre janvier 1996 et juillet 1997, et les facteurs de risque de mortalité périnatale analysés. RÉSULTATS: Le taux de mortalité périnatale était de 118 pour 1000 naissances vivantes. Les complications du travail telles que hémorragie, rupture prématurée des membranes/accouchement prématuré, dystocie/présentation vicieuse, multipliaient le risque de décès de 8 à 62 fois, et 53 % de l'ensemble des décès maternels étaient imputables aux complications du travail. Par ailleurs le paludisme placentaire et le VIH de la mère n'étaient pas associés à la mortalité maternelle. CONCLUSION: Il convient d'accorder une attention plus grande à la qualité des soins obstétricaux dispensés dans un hôpital de district rural.

The difficulties in measuring maternal mortality have led to a shift in emphasis from indicators of health to indicators of use of health care services. Furthermore, the recognition that some women need specialist obstetric care to prevent maternal death has led to the search for indicators measuring the met need for obstetric care. Although intuitively appealing, the conceptualization and definition of the need for obstetric care is far from straightforward, and there is relatively little experience so far in the use and interpretation of indicators of service use or need for obstetric care. In this paper we review indicators of service use and need for obstetric care, and briefly discuss data collection issues.

Las dificultades de medición de la mortalidad materna han llevado a poner menos énfasis en los indicadores de salud y más en los indicadores del uso de los servicios de atención sanitaria. Además, el reconocimiento de que algunas mujeres necesitan atención obstétrica especializada para prevenir las defunciones maternas ha llevado a buscar indicadores que midan el grado de satisfacción de esa necesidad de atención obstétrica. Aunque atractiva a primera vista, la conceptualización y definición de la necesidad de atención obstétrica dista mucho de ser algo sencillo, y la experiencia acumulada hasta ahora en cuanto al empleo e interpretación de los indicadores de uso de los servicios o de necesidad de atención obstétrica es relativamente escasa. En este artículo revisamos diversos indicadores del uso de los servicios y de las necesidades de atención obstétrica y examinamos brevemente algunos aspectos relacionados con el acopio de datos.

Les difficultés de la mesure de la mortalité maternelle ont conduit à réorienter les efforts sur les indicateurs de l'utilisation des services de soins de santé plutôt que sur les indicateurs sanitaires eux- mêmes. De plus, sachant que des soins obstétricaux spécialisés sont nécessaires chez certaines femmes pour éviter un décès maternel, on a recherché des indicateurs mesurant les besoins en soins obstétricaux qui ont été satisfaits. Si l'idée paraît séduisante a priori, la conceptualisation et la définition des besoins en soins obstétricaux sont loin d'être simples et on n'a encore qu'une expérience relativement limitée de l'utilisation et de l'interprétation d'indicateurs portant sur le recours aux services de soins obstétricaux ou le besoin de tels soins. Dans le présent article, nous examinons ce type d'indicateurs et exposons brièvement quelques questions concernant le recueil de données.

A district-based audit of maternal and perinatal mortality began during 1994 in three provinces of South Kalimantan, Indonesia. Both medical and non-medical factors were documented and an effort was made to progress from merely assessing substandard care to recommending improvements in access to care and the quality of care. Extensive discussions of cases of maternal death were held during regular meetings with providers, policy-makers and community members. The sources of information included verbal autopsies with family members and medical records. Between 1995 and 1999 the audit reviewed 130 maternal deaths. The leading causes of death were haemorrhage (41%) and hypertensive diseases (32%). Delays in decision-making and poor quality of care in health facilities were seen as contributory factors in 77% and 60% of the deaths, respectively. Economic constraints were believed to have contributed to 37% of the deaths. The distance between a patient's home and a health provider or facility did not appear to have a significant influence, nor did transport problems. The audit led to changes in the quality of obstetric care in the district. Its success was particularly attributable to the process of accountability of both health providers and policy-makers and to improved working relationships between health providers at different levels and between providers and the community. With a view to the continuation and further expansion of the audit it may be necessary to reconsider the role of the provincial team, the need of health providers for confidentiality, the added benefit of facility-based audits, the need to incorporate scientific evidence into the review process, and the possible consideration of severe complications as well as deaths. It may also be necessary to recognize that village midwives are not solely responsible for maternal deaths.

En 1994 dio comienzo una auditoría de distrito de la mortalidad materna y perinatal en tres provincias del sur de Kalimantán, Indonesia. Se documentaron factores médicos y de otro tipo, y se hizo un esfuerzo para pasar de la mera identificación de la atención de baja calidad a la formulación de recomendaciones destinadas a mejorar el acceso a la asistencia y la calidad de la misma. La auditoría no se basó sólo en los servicios, pues procuró además documentar los antecedentes familiares y comunitarios de las defunciones maternas, principalmente mediante técnicas cualitativas. Los casos de defunción materna eran analizados exhaustivamente en reuniones regulares de los proveedores, los formuladores de políticas y los miembros de la comunidad. Como fuentes de información se emplearon autopsias verbales obtenidas a partir de los familiares e historias clínicas. Entre 1995 y 1999 la auditoría examinó 130 defunciones maternas. Las causas más importantes de defunción fueron las hemorragias (41%) y los problemas de hipertensión (32%). Las demoras en la adopción de decisiones y la escasa calidad de la asistencia dispensada en los centros de salud se consideraron factores contribuyentes en el 77% y el 60% de los fallecimientos, respectivamente. Se estimó asimismo que las dificultades económicas habían sido un factor concurrente en un 37% de las defunciones. La distancia entre la vivienda de la paciente y el centro o el dispensador de salud no parecía influir demasiado, así como tampoco los problemas de transporte. La auditoría hizo que cambiara la calidad de la atención obstétrica en el distrito. Ese éxito cabe atribuirlo en particular al proceso de responsabilización tanto de los dispensadores de salud como de los formuladores de políticas, así como a unas mejores relaciones de trabajo entre los dispensadores de salud a distintos niveles y entre los dispensadores y la comunidad. Con miras a proseguir y ampliar la auditoría, convendría quizá volver a analizar la función del equipo provincial, la necesidad de confidencialidad por parte de los dispensadores de salud, el beneficio añadido de las auditorías de servicios, la necesidad de incorporar datos científi-cos en el proceso de examen, y la posible inclusión de las complicaciones graves además de las defunciones. Es posible también que haya que reconocer que las parteras de aldea no son las únicas responsables de las defunciones maternas.

Un audit au niveau du district sur la mortalité maternelle et périnatale a été lancé en 1994 dans trois provinces du Kalimantan du Sud en Indonésie. Les facteurs médicaux et non médicaux ont été répertoriés et on s'est efforcé d'aller au-delà d'une simple évaluation des pratiques insuffisantes pour recommander des améliorations en matière d'accès aux soins et de qualité des soins. L'audit ne se limitait pas aux établissements de soins : il cherchait à rattacher les antécédents familiaux et communautaires aux décès maternels, essentiellement par des techniques qualitatives. Les cas de décès maternels ont été examinés de façon approfondie au cours de réunions périodiques avec les prestataires de soins, les décideurs et les membres de la communauté. Les sources d'information consistaient, outre les dossiers médicaux, en autopsies verbales réalisées avec les membres de la famille. Entre 1995 et 1999, 130 décès maternels ont ainsi été passés en revue. Ils avaient pour causes principales les hémorragies (41 %) et les troubles hypertensifs (32 %). Une prise de décision tardive et une qualité insuffisante des soins ont été considérées comme ayant contribué au décès dans 77 % et 60 % des cas respectivement. On a estimé que les contraintes économiques ont contribué au décès dans 37 % des cas. La distance entre le domicile et le prestataire ou l'établissement de soins ne semblait pas avoir d'influence significative, non plus que les problèmes de transport. L'audit a conduit à une amélioration de la qualité des soins obstétricaux dans le district, résultat qui a pu être en partie attribué au processus de responsabilisation des prestataires de soins comme des décideurs et à l'amélioration des relations de travail entre les prestataires des différents niveaux et entre ceux-ci et la communauté. Pour poursuivre cet audit et en étendre la portée, il pourra être nécessaire de réexaminer le rôle de l'équipe provinciale, la nécessité de respecter la confidentialité de la part des prestataires de soins, l'avantage supplémentaire que constituent les audits réalisés dans les établissements de soins, la nécessité d'intégrer les données scientifiques au processus d'examen, et la prise en compte éventuelle des complications graves en plus des décès. Il pourra aussi être nécessaire de reconnaître le fait que les sages-femmes de village ne sont pas les seules responsables des décès maternels.